مجمع الأمل للصحة النفسية بالرياض
مجمع الأمل للصحة النفسية بالرياض
    أقسام مجمع الأمل
    الدخول والزيارات
     البرامج العلاجية
     البرامج الوقائية

مجمع الأمل للصحة النفسية بالرياض


نموذج طلب إعلامي في المجمع

مخصص للجهات الإعلامية الراغبة في الاستفسار ومشاركة المجمع برامجه التوعوية الإعلامية:

بيانات الطلب

مقدم الطلب *
اسم الجهة*
الجنسية*
مكان الإقامة*
رقم الجوال*
البريد الإلكتروني*
   

العمـــل

العمـــل* إذاعة  تليفزيون  صحافة   إنترنت   مسرح 
 /  أخرى
الغرض من العمـــل* توعوي  تعريفي / أخرى
   

المطلوب من الزيارة

الاحتياجات*   لقاء مع المرضى لقاء مع مدير المجمع لقاء مع أطباء وأخصائيين
  أخرى
   

أسماء أعضاء العمل الإعلامي

الأول
الثاني
الثالث
   

تعهــد

 
 نأمل إرفاق صورة من خطاب رسمي بصيغة JPG/PDF/GIF على ألا يزيد الحجم عن 180 ك. بايت
   
أتعهد بعدم إظهار أسماء ووجوه المرضى واحتفظ بسرية معلوماتهم الشخصية.


       * يجب ملئ هذه الخانات.
     
* ملحوظة هامة: لا يتم التسجيل إلا بعد الحصول على رقم الطلب.

عند وجود أي استفسار أو مشكلة في النموذج يمكن التواصل على هاتف المجمع: 4804548 تحويلة 7181